Ингестија на алкални материи

Основни напомени

• Знаците и симптомите, вклучуваат изгореници во устата, усните, јазикот, епигастрична болка, повраќање, проблеми со голтањето.
• Отсуството на орални знаци не значи дека пациентот не ингестирал.
• Ургентна горна ендоскопија во тек на 24 часа е есенцијална кај сите пациенти со симптоми, или намерна ингестија.

Клиничка слика

• Може да варира од асимптоматска до безнадежна.
• Епигастрална болка, гадење и повраќање се најчести симптоми
• Гастринтестиналното крварење може да се манифестира како хематемеза или мелена.
• Појавата на стридор, афонија и промукнатост сугерират дека е афектиран ларингсот.
• Ретростерналната болка, покачена температуре и емфизем на вратот сугерираат езофагусна перфорација.
• Перфорација на субдијафрагмалните органи е поретка и е пратена со затегнат стомак, илеус, температура.

Параклинички иследувања

• Комплетна крвна слика, електролити, гликемија, уреа.
• Ургетна езофагогастродуоденоскопија во првите 24 часа.
• RTG на бели дробови и абдомен
• Кај пациенти со намерна ингестија, токсиколошки скриниг за евентуална консумација на друг медикамент или средство.

Третман

• Општо

• Моментално стабилизирање и овозможување на проодност на дишните патишта е есенцијално при појава на стридор, диспнеа или орофарингеален оток.
• Директна ларингоскопија, со претходна седација, се прави кај пациенти со живото загрозувачки ларингоспазам. При ова неопходно се имплантира ендотрахелана сонда.
• Деконтаминација со примена на медицинсдки јаглен или лаважа е контраиндицирана.
• Фибероптичка панендоскопија се изведува во текот на првите 24 часа.
• За визуализација на промените се користи скалата на Заргар.
• 0 степен/нормален наод
• 1 степен/мукозен едем и хиперемија
• 2 степен/улцерации
• 2а) суперфицијални улцерации
• 2б) длабоки дискретни или циркумферентни улцерации
• 3 степен/ некрози
• 3а) мали остри ареи со некорза
• 3б) екстензивни (масивни) некрози
• RTG на дигестивен тракт со контрастно средство (barium/gastrografin) се применува 2 недели по ингестијата.

• Хируршки третман
• Итен
• Перитонитис,
• Медијастинитис
• Масивни крварења
• Ран хируршки третман
• Пациенти те со екстензивни некротични зони имаат смртност од >60% поради што кај нив е индициран ран хируршки третман ( првите 48-72 часа).
• Апликација на кортикостероиди
• Треба да се користи само кај пациенти со втор степен на оштетување, посебно кај тие што ќе бидат подложени на дилатациони техники.
• Метилпреднизолон се дава иницијално во дози од 40 mg/i.v. на секои 8 часа, во текот на три недели, а потоа постепено се смалуваат до 6 недела.
• При примена на кортикостероиди задолжително се дава ампицилин, за да се ублажи секундарната инфламација поради бактериската инвазија на оштетеното ткиво.

• Дополнителна терапија:
• Антациди
• N₂ -блокатори
• Инхибитори на протонската пумпа
• Сукралфат.
• Марливата супуративна нега, со точно внимание на течностите, електролитите и рано продолжување на исхраната (идеално со ентерички внес) е витално за пациентите со тешка клиничка слика.

Водење на болниот

• Пациентите со 0 и I ендоскопски верифициран стадиум, може веднаш да бидат отпуштени ако нема други социјални или психијатриски проблеми.
• Пациентите со втор и трет стадиум се третираат во интензивна нега.
• Пациентите со перфорација и трет екстензивен стадиум веднаш се трансферираат во хирушко одделение.
• Сите останати пациенти се третираат во специјализирани болнички установи.

Секвели

• Најчеста секвела е езофагеална стриктура
• Се развива 2- 4 недели по ингестијата.
• Може да се третираат со бужирање по 3/4 недела.
• Одложената дилатациона терапија по бужирањето го намалува ризикот од јатрогена перфорација.
• Езофагеална ресекција со/без имплантација на дел од дебелото црево е решение за мултипли или големи стенози на езофагот.

Ингестија на киселини

Основни напомени

• Анамнезата за ингестија на киселина, треба да содржи податок за името на киселината, концетрацијата и количината.
• Симптомите може да отсуствуваат дури и при тешки облици на ингестија.
• Ендоскопската градација на лезиите во гастроинтестиналниот тракт е есенцијална.
• Ургентната лапаратомија е индицирана ако се појави бил кој знак или симптом кој укажува на перфорација.

Најчесто користени киселини

• Оцетна киселина, најчесто од 6-40%( кај нас јаи ма и концетрирана=есенција).
• Борна киселина
• Карболна киселина (фенол).
• Хромна киселина 5-20%.
• Формалдехид 60%.
• Хидрохлорна киселина 36%.
• Оксална киселина
• Азотна киселина 63%.
• Фосфорна киселина 5-80%.
• Сулфурна киселина 95-99%.

Клинички знаци и симптоми

• Стридор
• Повраќање
• Хематемеза
• Мелена
• Респираторен дистресс
• Орофаринксна болка
• Дисфагија
• Градна, абдоминална и епигастрална болка
• Орофарингеални изгоретини
• При тешки труења:
• Хипотензија
• Метаболна ацидоза
• Дисеминирана интраваскуларна коагулација
• Акутна бубрежна инсуфициенција

Параклинички анализи

• Лабораториските анализи, опфаќаат комплетна крвна слика, електорлитен статус, коагулациони фактори, хепатални ензими, ренален статус, гасни анализи.
• RTG на граден кош при сомнение за аспирација.
• RTG на абдомен при сомнение за перфорација.
• Тестирање на изметот за окултни крварења.
• Езофагогастродуоденоскопија во привте 24 часа

Третман

• Стабилизација на витални функции
• Деконтаминација
• Внимателно имплантирање на назогастрична сонда, со цел да се изврши сукција на заостанатата киселина.
• Употреба на деконтаминационите техники (медицински јаглен, лаважа, пасажа) се контраиндицирани.
• Дилуционите методи се контраиндицирани.
• Неутрализационите методи се контраверзни и не се во рутинска употреба.
• Ургентна ендоскопија на горниот дигестивен тракт се прави во првите 24 часа, освен ако знаците за перфорацијане сугерираат итна лапароскопија.
• За верификација на тежината на лезиите се користи скалата на Заргар ( види ингестија на алкални материи)
• Ендоскопската ултрасонографија е посупериорна од конвенионалната ендоскопија, но е технички изводлива во мал број медицински центри.
• Употребата на системски кортикостероиди во терапијата на лезиите предизвикани од киселини не се препорачува.
• Употребата на антибиотици се применува само при верифицирана инфекција.
• При појава на акутна бубрежна инсуфициенција пациентот се подложува на хемодијализа.
• Дилатација
• Самостојно нема ефект во намалување на езофагусните стенози.
• Во комбинација со бужирањето, балон дилатацијата и стентирањето имаат ефект во намалување на езофагусните стриктури.
• Хирушки третман
• Итен, при перфорации на храноводот или желудникот.
• Ран, при ендоскопска дијагноза на III степен.
• Одложена, при појава на езофаусни, желудечни и дуоденални стенози.

Секвели

• Касни компликации од ингестија на киселини се езофагусни стриктури кои настануваат 3-4 недели по ингестијата и стенози во желудникот и дуоденумот кои може да се формираат до 3 месеци.
• Формирањето на стриктури корелира со тежината од иницијаните лезии
• Нултиот, првиот и 2а степенот не даваат стриктури.
• >70% од IIb степенот и >85% од III степен развиваат езофагусни стенози.
• Пациентите со ингестија на киселина треба доживотно да се монитораат поради зголемениот ризик за малигнизација на храноводот.

Литература:

1. Wason S. The emergency management of caustic ingestions. J Emerg Med 1985;2:175-82
2. Howell JM. Alkaline ingestions. Ann Emerg Med 1986;15:820-5
3. Nuutinen M, Uhari M, Karvali T, Kouvalainen K. Consequences of caustic ingestion in children. Acta Paediatr 1994;83:1200-5
4. Christesen HB. Prediction of complications following unintentional caustic ingestion in children. Is endoscopy always necessary? Acta Paediatr 1995;84:1177-82
5. Anderson KD, Rouse TM, Randolph JG. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus. N Engl J Med 1990;323:637-40
6. Lamireau T, Rebouissoux L, Denis D, Lancelin F, Vergnes P, Fayon M. Accidental caustic ingestion in children: is endoscopy always mandatory? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001 Jul;33(1):81-4. PMID: 11479413
7. Gupta SK, Croffie JM, Fitzgerald JF. Is esophagogastroduodenoscopy necessary in all caustic ingestions? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001 Jan;32(1):50-3. PMID: 11176325

Ингестија на каустични супстанци кај деца

• Основни правила
• Прва помош во домашни сулови
• Прва помош во примарна здравствена заштита
• Третман во болница
• Литература

Основни правила

• Каустични материи се киселини и алкали со рН>12.( бази, детергенти за перење, амонијак, натриум хидроксид)
• Алкалиите со рН.12,5 се посебно штетни
• Миењето уста и пиењето течност се адекватна прва помош.
• Генерално децата без симптоми може да се следат во своите домови, но тие со симптоми треба да се трансферираат во болници B.

Прва помош во домашни услови

• Изми ја устата и фаринксот со вода што побргу.
• Дај течности (вода, млеко) за да се разблажи корозивната супстанца.
• Не предизвикувај повраќање

Прва помош во примарна здравственаљ заштита

• Децата без симптоми се испраќаат дома. Родителите се советуваат да го контактираат докторот ако се јави некој од доленаведените симптоми.
• Дисфагиа ( детето не сака да јаде и пие), повраќање или респираторен дистресс се индикации за моментална хоспитализација B.
• Исто така испрати ги во болница сите деца кои ингестирале база, непозната корозивна материја, или детергент за машини за перење садови (рН>12,5)
• Лабораториски анализи, RTG илседувања, кортикостероиди или антибиотици не се потребни.

Хоспитален третман

• Ако детето има пореметено голтање, повраќање или дистресс се хоспитализира во интензивна единица.
• Детето може да конзумира течности и храна слободно, ако нема повраќање и дисфагија кои ќе го спречат пиењето и јадењето ( во подоцнежните фази се поминува на и.в. администрација на течности).
• Не се прават рутински иследувања како ендоскопија, лабораториски анализи или RTG. Ендоскопија се прави и тоа не пред 24-36 часа само кај деца со саливација и болки при голтањето.
• Ендотрахелана интубација е индицирана при респираторен дистресс.

Литература:

2. Howell JM. Alkaline ingestions. Ann Emerg Med 1986;15:820-5

3. Nuutinen M, Uhari M, Karvali T, Kouvalainen K. Consequences of caustic ingestion in children. Acta Paediatr 1994;83:1200-5

4. Christesen HB. Prediction of complications following unintentional caustic ingestion in children. Is endoscopy always necessary? Acta Paediatr 1995;84:1177-82

5. Anderson KD, Rouse TM, Randolph JG. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus. N Engl J Med 1990;323:637-40

6. Lamireau T, Rebouissoux L, Denis D, Lancelin F, Vergnes P, Fayon M. Accidental caustic ingestion in children: is endoscopy always mandatory? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001 Jul;33(1):81-4. PMID: 11479413

7. Gupta SK, Croffie JM, Fitzgerald JF. Is esophagogastroduodenoscopy necessary in all caustic ingestions? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001 Jan;32(1):50-3. PMID: 11176325

Превод: Науч.сор.др.сци Нико Беќаровски