• Основни правила
• Иследувања кај затруен пациент
• Превенција на апсорпција
• Останати специфични третмани
• Симптоматска терапија
• Место за третирање на болните
• Слични согледувања

Основни правила

• Лековите, или некој друг тип на труење се најчести причинители на губиток на свеста кај претходно здрави (посебно млади) лица, ако не е нотирана појава на асиметрија при невролошкиот преглед.
• Третманот се класифицира на следниот начин.
• Моментално делување. (види табела
• Превенција на апсорпција на орално внесениот отров.
• Останати специфични тераписки пристапи (Антидоти, дијализни техники)
• Следствен третман (пронаоѓање на причината за труење, психијатриски третман)
• Процена на ризикот базиран на количината на внесениот отров и поминатото време. Пациентот може моментално да делува потполно здрав.
• Податокот за внесената количина често може да биде лажен
• Во голем број на случаи труењата се мешани на пример алкохол со повеќе лекови и тогаш клиничката слика може да варира

Табела 1

Иследувања кај затруен пациент

• Следуваат по спроведеното моменталното (на лице место) делување.
• Попрецизна детерминација на степенот на свесност: Глазгов Кома Скор.
• Диференцијанла дијагноза, односно исклучување на други причинители (правилото на МИДАС , менингит, интоксикација, дијабет, аноксија, субдурален хематом)
• Дишење
• Кислородна сатурација
• фреквенција на дишењето
• аускултаторен наод

• Циркулација
• Крвен притисок
• Пулс
• Екг наод
• Останати базични иследувања
• Базична анализа на крвта (крвна слика, гликемија, натриум, калиум, уреа, креатинин, ASTRUP, алкохол во крвта)
• Квалитативна анализа на урина присуство на лекови кај нејасни и сериозни случаи
• Форензички примероци (крв+стомачна содржина)

Превенција на апсорпција

• Најефикасен начин на терапија
• Ефектот е редуцуран пропорционално со изминатото време, но како и да е има индивидуални варијации а ефектот зависи и од видот на конзумираната супстанца

Медицински јаглен

• Најпрепорачуван облик на терапија, применлив и вонхоспитално.
• Препорачана доза за возрасни е 50гр, за деца 1гр/кг. Релативниот ефект слабее ако соодносот на медицинскиот јаглен со дозата е помал од 10:1 (пр. 50гр : 5гр отров) Во такви случи се зголемува внесот на медицински јаглен. Повтори ја дозата од 20-50 гр. секои 2-4 часа.
• Кај свесни болни внеси ја дозата како пијалок, а кај останатите е неопходно претходно обезбедување на дишните патишта
• Не е ефикасен кај алкохол, метали (Fe, Pb, As, Li), цијаниди, растворувачи
• Медицинскиот јаглен е контраиндициран кај пациенти кои испиле корозивни материи бидејки ја оневозможува ургентната ендоскопија

Гастрична промивка (лаважа)

• Лаважата е дефинитивно помалку ефикасна од медицинскиот јаглен и предизвикува повеќе компликации. Покрај тоа го одложува значајно и давањето на медицинскиот јаглен.
• Размислувајте за лаважа само во труења кај кои медицинскиот јаглен не ја апсорбира токсичната супстанца или труењето е со летални дози.
• Пациент во безсознание задолжително мора да биде интубиран пред лаважирањето
• Процедура за лаважирање:
• Пациентот треба да се смести на неговата лева страна, а главата да биде поставена пониско од телото.
• Назогастрична сонда со голем калибар (1см) се инсталира (без форсирање) до длабина која претходно е приближно измерена. Локацијата на сондата мора да е потврдена (гастрична содржина истекува низ неа) пред да се започне лаважирањето.
• Кај возрасен се аплицираат по 200 мл. течност загреана на 37о С.
• Лаважата се продолжува се додека не се добие бистар лават.
• После лаважата се аплицира медицински јаглен.
• Контраиндикации
• Пациенти со ингестија на корозивни супстанции (киселини или бази)
• Ингестија на разредувачи - само доколку се проодни дишните патишта (свесен или интубиран).

Интестинална пасажа

• Постојат малку докази за нејзината ефикасност.
• Размислувај за неа доколку:
• Интоксикацијата е живото загрозувачка и/или
• Лекот е земен пред подолг период и/или
• Лекот е во депо форма
• Интубирај претходно доколку е исполнет критериумот (види оддел дишни патишта)
• Постапка
• Прво се дава медицински јаглен ( се претпоставува дека ќе го абсорбира лекот)
• Раствор на полиетилен гликол , на пр. Colonsteril/Clean-Prep се дава кај возрасни по половина л/час орални или преку назогастрична сонда се додека не се детектира медицински јаглен во столицата.
• Не заборавај да дадеш медицински јаглен повторно.
• Доколку се јави наузеа се дава метоклопрамид 10 мг и.в.

Индуцирање емеза

• Не е успешна. Употребата на еметици не се препорачува поради несигурниот и бавен одговор

Позициона терапија

• Ставање на пациентот во лежечка позиција на лева страна може да ја забави апсорпцијата.

Останати специфични постапки

• Антидоти, види специфични интоксикации
• Елиминациона терапија (хемодијализа, хемоперфузија)
• Ретко се користи
• Обично можна само во поголемите болници
• Возможна само кај неколку супстанции
• Амфетамини
• Ацетилсалицилна киселина
• Лекови за епилепсија ( фенитоин,карбамазепин,валпроична киселина)
• Литиум
• Теофилин
• Деривати на алцохол ( метанол и етилен гликол)

Одлуката зависи од тежината на симптомите и /или од концентарцијата на токсичната супстанција.

Симптоматска терапија

Најчест облик на третман!

Дишни патишта

• Интубирај го пациентот доколку степенот на свест е понизок од 8 според Glazgov Koma skor ( види прехоспитален третман, таб.1)
• Се интубира во следните ситуации
• Загуба на фарингеален рефлекс ( иритацијата предизвикана од трахеалната туба се толерира)
• Чујни дишни звуци( стругави и пискави)
• Респираторна/хемодинамска инсуфициенција

• Исклучоци
• Можноста за засегање на свеста брзо расте (пр. Хипогликемија)
• Употребата на антидоти може да е побезбедна отколку интубација каде медицинскиот персонал не е доволно искусен за изведување на постапката
• Доколку интубација не може да се изведе, пациентот се става на неговата лева страна, се вметнува трахеален тубус, се обезбедува интравенска линија и се договара трансфер на пациент за понатамошен третман со придружба
• Пациент во бессознание или сомнолентен треба да се сврти на страна поради ризик од повраќање и аспирација

Респирација ( дишење)

• Оксиметријата сензитивно ги открива и малите пореметувања во оксигенацијата
•  Ограничувања: Не ги открива лажните хемоглобини (јаглероден моноксид, циано и метхемоглобин) или респираторна инсуфициенција при администрирање на кислород
•  Опсервација на дишење
• Употреба на помошна мускулатура, движење на граден кош, можност за говор
• Дишењето станува отежнато во случаи со недоволна сатурација на кислород, аспирација или метаболна ацидоза.

Циркулација

• Клиничка проценка: полнетост на вените на вратот, едеми, периферна температура, крвен притисок, пулс.
• Хипотензијата е најчест проблем.Обично причина е хиповолемија (пациент пронајден во бессвесна состојба). Директното дејство на ингестираниот медикамент е поретка причина
• Третирај ја хипотензијата со раствори: 500 мл на физиолошки раствор или Рингер. Дозата може да се повтори доколку состојбата на пациентот не се подобрува. Доколку растворите не се доволни, се започнува со инфузија на допамин > 5 мг/кг/мин.
• Аритмиите се третираат ако
• Имамаме хемодинамски пад, (низок притисок)
• Ако пациентот има вентрикуларна тахикардија
• Третманот вклучува електроконверзија по седација или давања на брзоделувачки лекови (лидокаин 1,5-3мг/кг/и.в.)
• При појава наtorsade de pointes вентрикуларна тахикардија, дај магнезиум сулфат 1-2 гр/и.в. или имплантирај pace maker.
• При спори аритмии дај атропин 0.01 мг/кг./и/в., ако нема одговор се пробува со допамин/исопреналинска инфузија или електостимулација со паце макер.

Конвулзии

• Знак за тешка интоксикација, може да се јават како резултат на тешко хемодинамско пореметување (шок, аритмии).
• Секогаш првин мора да се исклучи постоење на хипогликемија.
• Конвулзиите предизвикани при труење со трициклични антидепресиви, значат потреба од алкализација (Натриум бикарбонат 75мг/мл. 1 мл/кг).
• Алкохолна или апстиненцијална криза предизвикана од лекови, секогаш треба да се земе во предвид како можен причинител на конвулзиите.
• Третман:
• Возрасни: диазепам во дози од 5мг и.в. до 30мг. За деца дозата е 0.2 мг/кг.
• Понатаму лоразепам во дози од 2мг/и.б. до максималните 8мг.
• Ако нема одговор Þ тотална анестезија+интубација: на пример со пропофол 1-2 мг. и.в. и во инфузија 4-12 мг/кг/и.в.
• Ако е неопходно да се избегне интубација може да се проба со диазепамска инфузија.

Аспирациона пнеумонија

• При потврда на дијагнозата се дава 2.000.000 И.Е. пеницилин Г џ 6 и.в. или цефуроџиме 1,5 гр. џ 3 и.в.

Рабдомиолиза

• Ризикот е голем кај пациентите кои биле најдени со изгубена свест, имале конвулзии или знаци за некроза поради притисокот на кожата или изразена мускулна слабост.
• Урината е темна или црвена и стиксот има присуство на крв (вкрстена реакција со миоглобинот).
• Серумскиот срК и миоглобинот корелираат со тежината на состојбата.
• Лекувај со обилни количини на течности и алкализирање на урината

Избор на место за третман

• Во голем број на случи болниот има потреба само од следење и симптоматска терапија
• Некои пациенти имаат потреба од акутни инвазивни процедури.
• Некои постапки се можни во локалните болници (антидоти), а некои само во специјализирани ( дијализни техники, ендоскопија).
• Одредувањето на концетрацијата е корисно во труења предизвикани на пример со алкохол, дигоксин, литиум, парацетамол теофилин итн. Поради тоа лабораториските анализи се неопходни кај потешките труења.

Слични согледувања

• Алкализацјата на плазмата при труењата со органофосфатни пестициди може да го подобри исходот, но за тоа нема докази од контролирани студии.
  
  
  

Литератрура

1. Position Statement American Academy of Clinical Toxicology : European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Clinical Toxicology, 35(7) 699-762 (1997)

2. Medicolegal Aspects of Managing Deliberate Self Harm in The Emergency Department. NZ Med J 1998; 110 255-2:
Превод и обработка: Научен сор. Др.сци Нико Беќаровски