Препознај ги знаците и симптомите при експозиција на пестициди (акутна и хронична)

Основни клинички техники

Основниот третман на акутни труења со пестициди вклучува деконтаминација на очите, кожа и гастроинтестинален тракт, заштита на дишни патишта и контрола на грчеви. Овие техники се применуваат кај повеќето труења со пестициди иако се однесуваат на специфични пестициди. Основните техники се опишани подолу.

Деконтаминација на очи и кожа

Пациентот треба да се измие под туш, од глава до пети со сапун и вода за да се отстранат хемикалиите.

• Треба да се носат гумени ракавици за време на деконтаминацијата.
• Не заборавај да се исчистат и превоите на кожа и под прсти.
• Исплакни ги очите со чиста вода 10-15 минути.
• Контаминираната облека треба да се отстрани веднаш и спакува.
• Избегнувај контакт со контаминирана облека и телесни течности.

Заштита на дишни патишта

• Осигурај проодни дишни патишта.
• Аспирирај ја секрецијата во уста.
• Дај кислород освен ако не е препорачливо ( на пр. кај труења со паракват и дикват)

Гастроинтестинална деконтаминација

Ниедна техника не е рутинска, но може да се смета како опција.

• Гастрична лаважа:
• Употреби само кај ингестија на потенцијално живото-загрозувачки дози на отров и ако може да се изведе во првите 60 минути од ингестија.
• Контраиндицирана е кај ингестија на јаглеводороди.
• Празнење на црева
• Треба да се аплицира еднократно, со цел да се намалат штетните ефекти
• Сорбитол-1-2 гр/кг еднократно или
• Возрасни: 70% сорбитол, 1-2 мл/кг
• Деца: 30% сорбитол, 1,5-2,3 мл/кг.
• Контраиндикаци се отсутна перисталтика, абдоминална траума или хирушка интервенција и интестинална перфорација или опструкција. Исто така постапката е контраиндицирана и при хемодинамски колапс, хипотензија, електролитен дисбаланс и ингестија на корозивна супстанца.

• Сорбитолот не се препорачува кај труења со органофосфати, карбамати, дикват и паракват.
• Медицински јаглен:
• Најефективен ако се даде во првите 60 минути од труењето.
• Дозирање:
• Возрасни над 12 години: 25-100гр во 300-800мл вода
• Деца под 12 години: 25-50 гр.
• Доенчиња под 20 кг: 1гр/кг.
• Контраиндикации се незаштитени дишни патишта, ледиран ГИТ, и доколку постои зголемен ризик од аспирација при труења со јаглеводородни пестициди.
• Сируп на ипекакуана:
• Провери дали форсираното повраќање е контраиндицирано кај инволвираниот пестицид.
• Дозирање:
• Адолесценти и возрасни: 15-30 мл, по кој се ординира 240 мл водА
• Деца од 1-12 години: 15мл, а потоа 120-240 мл. вода.
• Доенчиња од 6-12 месеци: 5-10 мл., а потоа 120-240мл вода.
• Дозата може да се повтори доколку не се предизвика повраќање во првите 20-30 минути.
• Контраиндикации се ослабени одбрамбени рефлекси на дишните патишта, внес на корозивен материјал и внес на супстанции кои го апсорбираат отровот во тек на еден час.

Контрола на конвулзии

• Најголем дел на пациенти реагираат на бензодијазепини.
• Лоразепам за статус епилетикус:
• Возрасни: 2-4 мг дадени интравенски во тек на 2-5 минути. Ако е потребно повторувај до 8мг во тек на 12 часа.
• Адолесценти: Исто како кај возрасни до максимум 4 мг.
• Деца до 12 години: 0,05-0,10 мг/кг и.в. во тек на 2-5 минути. Ако е потребно повтори 0,105 мг/кг по 10-15 минути.. Максимум 4 мг.
• Диазепам е често користен кај труења со органохлорни соединенија.
• Возрасни: 5-10 мг, и.в., се повторува секои 5-10 минути, максимум 30мг.
• Деца: 0,2-о,5 мг/кг и.в. секои 5 минути до максимални 10 мг. кај деца над 5 години и до 5 мг кај деца под пет години.
• Фенобарбитонот исто така може да се примени.
• Возрасни , деца и новороденчиња: 15-20 мг/кг и.в. секои 15-30 минути. Не треба да се дава побрзо од 1мг/кг во минута.

Контраиндикации

• Органофосфати: контраиндицирани се морфин, сукцинилхолин, теофилин, фенотијазини и резерпин
• Карбамати: контраиндицирани се морфин, сукцинилхолин, теофилин, фенотијазини и резерпин
• Органохлорни: контраиндицирани се атропин, епинефрин други адренергични амини поради иритација на миокардот, животински или растителни масла или масти, дадени преку уста.
• Катјонски детергенти: контраиндицирана е ГИТ деконтаминација.

Труења со органофосфорни соединенија и карбамати

• Знаци и симптоми
• CNS:
• грчеви, алтериран ментален статус, конфузија, кома, конвулзии
• Мускарински симптоми:
• дијареја, уринирање, миоза, брадикардија, хипотензија, кондукциони блокови во работата на срцето, бронхоспазам и бронхореа, повраќање, стомачни грчеви, лакримација, саливација.
• Никотински симптоми:
• адренергична стимулација, фасцикулации, мускулна слабост, клонус, кардиореспираторен арест, слабост на дијафрагмата.
• Лабораториски анализи:
• Падот на еритроцитната холинестераза е златен стандард во лабораториската верификација на труењата со органофосфорни соединенија и карбамати.
• Поради хемоконцетрацијата и повраќањето се јавува транзиторен покачен хематокрит и покачена уреа.
• Анјонскиот гап предизвикува појава на ацидоза.
• Поради стресната реакција има појава на хипергликемија, хипокалиемија, хипомагнезиемија и леукоцитоза.

Третман:

• Деконтаминација
• Гастроинтестинална
• Ако од ингестијата не се поминати повеќе од 60 минути се пласира назогастрична сонда и се празни желудечната содржина.
• Дај медицински јаглен, 1гр/кг освен ако повраќањето не го спречува давањето.
• Не се даваат супстанци кои ги празнат цревата
• Кожна
• Извади ја облеката на болниот
• Избањај го болниот
• Лекување:
• Обезбеди проодност на дишните патишта и дај 100% кислород
• Обезбеди интравенски пат: одреди го нивото на холинестеразата.
• Дај тест доза на атропин 1-2 мг и.в.
• Дуплирај ја дозата секои 5-10 минути до прекин на трахеобронхалната секреција по што се дава кислород.
• Не се осврнувај на ширењето на зеницата.
• Внеси инфузија со атропин ако се потребни екстремни дози на атропин (50 мг. во 250 мл физиолошки раствор, тече со брзина од 0,2 мг/мл, титрирај до постигнување на ефекти).
• Дај пралидоксим, кај возрасен 1-2 гр. и.в. во физиолошки раствор во текот на 15-30 минути, а кај деца 20-40 мг/кг во една доза.
• Следни дози:
• Дозата може да се повтори по 1 час а потоа на секои 4-8 часа во текот на 24-48 часа или во инфузија 500мл/час.
• Ако симптомите перзистираат по 48 часа по укинувањето на пралидоксимот, се прави ЕМГ. Ако ЕМГ наодот е патолошки се продолжува со давањето на пралидоксим до нормализирање на наодот.
• Мониторирај ја еритроцитната холинестераза во текот на давањето на пралидоксим, а ако не е можно, стопирај го давањето на пралидоксимот по 24-48 часа.
• При труења со КАРБАМАТИ поради краткиот век на инхибиција на холинестеразата (до 24 часа), третманот е пократок.
• При труења со Carbamate carbaryl давањето на пралидоксим или обидоксим го влошува труењето и тоа е единствен карбамат каде давањето пралидоксим е контраиндицирано.

Секвели од труењето

• Постојат три вида на невролошки секвели кои резултираат од овие труења:
• Пролонгиран мемориски дефект, периферна невропатија, конфузија, промени на личноста мисловни растројства
• Интермитентен синдром: респираторен дефицит, булбарна, вратна и на горните екстремитети, слабост на мускулната маса и успорени рефлекси. Најчесто е поврзана со труења предизвикани од диметоат, диазинон, малатион, фенитион и дикротофос. Се јавува 24-96 часа по труењето а опоравувањето е долготрајно.
• Одложена неуротоксичност или полинеуропатија е сензомоторен дефицит кој се јавува 1-3 недели по труењето. Се јавува моторна слабост на долните екстремитети, атаксија и губиток на рефлексите. Може да прогредира и на горните екстремитети давајки флакцидни симетрични парализи како кај Guillain-Bare синдромот. Опоравувањето може да трае до 15 месеци.

Литература:

1. Roberts D, Buckley NA. Alkalinisation for organophosphorus pesticide poisoning. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD004897. In: Cochrane Library, Issue 1, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
2. Brown JH. Taylor J. Muscarinic receptor antagonists and antagonists. The farmacological basis of therapeutics, 9th edition New York; McGrow Hill,1996; pp141-160
3. Medicis JJ, Stork CM, Howland MA et all: Pharmacocinetics following a loading plus a continoius infusion of pralidoxime compared with the traditional short infusion regimen in human volunters. J.Toxicol.Clin.Toxicol 1996; 34; 289-295

Труења со инсектициди:
Пиретрини, Пиретроиди и Органохлорни соединенија

Знаци и симптоми:

• Пиретрини:
• Контактен дерматит
• Алергиски ринит
• Астма
• Пиретроиди:
• Парестезии
• Абдоминлана болка, гадење, повраќање
• Органохлорни соединенија:
• Малаксалост,
• Грчеви
• Тремор
• Апластична анемија (при хронична експозиција)

Лабораториски наоди:

• Детектираната доза во урина не корелира со тежината на симптомите.

Третман:

• Гастроинтестинална деконтаминација
• При алергиски реакции се дава дипхенхѕдрамине, и.м. или и.в. во дози од 25-50 мг
• При конвулзии диазепам, лоразепам или фенобарбитон.
• Пациенти кај кој не се јавуваат знаци на алергија или конвулзии, по 4 часовна опсервација се пуштаат дома.

Труења со инсектициди: N-Dietithyl-3-methylbenzamide (DEET)

Знаци и симптоми:

• Конфузија
• Атаксија
• Генерализирани напади
• Енцефалопатија
• Хипотензија и брадикардија при тешки труења

Лабораториски и други наоди:

• Рутинските лабораториски анализи се уредни.
• Испитувањето на ликворот може да даде лимфоцитна плеоцитоза.
• EEG може да е изменето.

Третман:

• Симптоматски.
• Тегобите се јавуваат во рок од 2 часа.

Литература

1. Abou-Donia MB. Wilmarth KR, et all. Neurotoxicity resalting from coexposure to pyridostigmine bromide, DEET and permethrin: Implication of Gulf War chemical exposure. J.Toxicol.Envirom.Health ; 2004; 48:35-56
2. Tordoir WF, van Sitiert NJ.et all.Organochlorines, Toxicology 1994;91: 51-57

Труења со паракват и дикват (хербициди)

Основни елементи:

• Паракватот е сино-зелен раствор.
• Дикватот е кафеав раствор.
• Летална доза за паракват е 40 мг/кг.
• Сите суспектни труења задолжително да се хоспитализираат во специјализирани болници

Клинички знаци и симптоми:

• Паракват:
• Тешки труења > 40мг/кг
• Рапидно мултисистемско откажување на повеќе органи
• Каустични мукозни мембрански промени
• Повраќање
• Масивна мускулна некроза
• Ренална, хепатална, респираторна, кардијална, невролошка, адреналана или панреатична инсуфициенција
• Летален исход во тек на неколку часа до неколку дена
• Средни труења 20-40мг/кг
• Локални оштетувања на дигестивниот тракт
• Пулмонална фиброза
• Акутна бубрежна инсуфициенција
• Лесни труења < 20мг/кг.
• Лесни гастроинтестинални оштетувања
• Дикват:
• Идентична клиничка слика освен изостанок на белодробна фиброза, бидејки дикватот не се апсорбира на пнеумоцитите.

Третман

• Обезбедување на дишните патишта и апликација на кислород при аноксија
• Медицински јаглен 1гр/кг
• Интравенска апликација на кристалоиди, со цел да се обезбеди урина во границите од 1-2мл/кг/час.
• Аналгетици и анксиолитици
• Екстракорпорални техники:
• Хемоперфузијата е контраверзна, најверојатно не го менува значајно исходот
• Хемодијализа при развој на АБИ.
• Форсираната диуреза и перитонеалната дијализа немаат никаков ефект.

Секвели

• Пациентите најчесто умираат или поретко оздравуваат.
• Долготрајни пулмонални фибрози се опишани кај труењата со паракват.

Литература

1. Ameno K, Fuke C, Shirakawa  Y. Different distribution of praquat and diquat in human poisoning cases after ingestion of combinated herbicide.. Arch.Toxicol.; 1994: 68; 4-137
2. Bismuth C, Garnier R, Dally S, et all. Prognosis and treatment of Paraquat poisoning: Review of 28 cases. J.Tocicol.Clin.toxicol.1982; 19: 461-474
3. Bismuth C. Paraquat poisoning: Mechanisms, Prevention and Treatment. New York: Marcel Dekker: 1995

Труења со родентициди

Труења со антикоагулатни родентициди

Најчести антикоагулатни родентициди се:

• 4-Hydroxycoumarin Brodifacoum
• Bromadiolone
• Difenacoum
• Coumatetratyl
• Clorophacione
• Diphacione
• Pindone

Клинички знаци и симптоми

• Акциденталните труења најчесто поминуваат без видливи клинички манифестации.
• Крварењето е водечки клинички симптом и тоа:
• Епистакса
• Крварење од гингивите
• Модрици
• Хематоми
• Петехијани крварења
• Абдоминална болка со/без хематемеза и/или мелена
• Хемоптизи
• Вагинални крварења
• Субарханоидални, субдурални и интрацербрални крварења
• ВАЖНО: првите 24 часа или подолго се асимптоматски, поради што е неопходна подолга опсервација.

Диференцијална дијагноза

• Вродени и стекнати кооагулопатии
• Дефицит на витамин К
• Алкохолна цироза
• Вирусен прогресивен хепатит
• Дисеминирана интраваскуларна коагулација
• Труења со ацетаминопхен или аманитин
• Каснување од змија

Лабораториски анализи

• Продолжено време на крварење.
• При тешки труења парцијалното тромбопластинско време е продолжено.
• При тешки труења треба да се следи нивото на фибрин и фибриноген.
• Хемоглобинот и хематокритот ја следат тежината на клиничката слика.

Третман:

• Гастрична деконтаминација:
• Давање на 1гр/кг медицински јаглен. Репетирачките дози не се ефикасни.
• Тешките труења се хоспитализираат во интензивна нега.
• Задолжително е давањето на трансфузија или крвни елементи.
• Свежа смрзната плазма или концетрирани фактори се потребни за корекција на пролонгираното време на крварење.
• Витамин К во дози од 10-25мг. аплициран подкожно. При давање на интравенска доза секогаш треба да се биде спремен за анафилактична реакција. Најдобар начин на и.в. апликација е во спора инфузија или 1мг/мин. Корисноста од давањето се јавува по 6 часа.
• Орално давање на витамин К > 100мг. Дејството дополнително е одложено за 2-3 часа поради времето потребно за апсорпција.
• Стабилни пациенти со пролонгирани коагулациони наоди.
• Орално давање на витамин К во дози од 100мг, разделени во три до четири дози.
• Потребно е хоспитализирање и следење на параметрите.

Секвели

• Потполното опоравувње по труењата со родентициди е очекувано. Единствена можна компликација е кортикално крварење со следствена окципитална хеморагија.

Труења со неантикоагулантни родентициди

Литература

1. Babcock J, Harman K, Pdersen A, et all. Rodenticyde induced coagulopathy in young child. Am.J.Pediatr.Hematol.Oncol. 1993; 15:126
2. Meggs WJ, Hoffman RS. Thallium poisoning from masliciously contaminated food. J.Toxicol.Clin.Toxicol.1994; 32-723

 Превод: Научен сор. Др. сци Нико Беќаровски